24 giờ không phải là cửa sổ cuối cùng trong điều trị đột quỵ

Tái thông mạch não trong đột quỵ cấp: Từ cửa sổ kinh điển đến bằng chứng thực hành tại Việt Nam

Theo PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Phó Chủ tịch Hội Đột quỵ Việt Nam, Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não Bệnh viện Nhân dân 115 - khi tiếp cận một bệnh nhân đột quỵ cấp, bác sĩ cần đánh giá hai điều kiện mang tính quyết định trong chỉ định tái thông: cửa sổ thời gian và thể tích vùng nhồi máu. Nếu bệnh nhân đến quá muộn hoặc lõi nhồi máu đã quá lớn, hiệu quả của tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học sẽ bị hạn chế đáng kể.

Tuy nhiên, trong khoảng 5 năm trở lại đây, cả hai tiêu chí này đã được điều chỉnh dựa trên các bằng chứng khoa học ngày càng đầy đủ. Theo guideline AHA 2015, điều trị tái thông được xác lập với hai cửa sổ thời gian kinh điển: 4,5 giờ đối với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (rTPA) và 6-8 giờ đối với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Những mốc thời gian này được xây dựng trên nền tảng của các nghiên cứu lịch sử, đặc biệt là nghiên cứu NINDS, công bố cách đây 30 năm, đặt nền móng cho điều trị đột quỵ hiện đại. Dựa trên chỉ số number needed to treat, nếu rTPA được sử dụng trong cửa sổ 3 giờ, cứ 8 bệnh nhân đột quỵ sẽ có thêm 1 bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường.

Tại Việt Nam, việc triển khai rTPA diễn ra muộn hơn so với thế giới sau khi FDA Hoa Kỳ chấp thuận năm 1996. Những ca đầu tiên được thực hiện từ giai đoạn 2005-2006. Công bố đầu tiên của nhóm nghiên cứu do PGS Huy Thắng thực hiện tại 3 bệnh viện lớn ở TPHCM gồm Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện An Bình và Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho thấy tỷ lệ phục hồi tốt cũng như các biến cố tử vong liên quan xuất huyết não gần như tương đương, thậm chí có xu hướng tốt hơn so với kết quả của nghiên cứu NINDS tại Hoa Kỳ.

Song song với tiêu sợi huyết, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học nhanh chóng khẳng định vai trò trong điều trị đột quỵ tắc mạch lớn. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2009 và đưa vào thực hành thường quy từ năm 2012; riêng tại Bệnh viện Nhân dân 115, đến năm 2025 đã thực hiện khoảng 1.700 ca. Trên nền tảng thực hành đó, nhóm tác giả đã công bố nghiên cứu đa trung tâm năm 2023 trên Tạp chí Can thiệp Thần kinh Hoa Kỳ, được thực hiện tại 8 trung tâm ở Việt Nam, Singapore và Thái Lan với 183 bệnh nhân.

Đặt trong bối cảnh bệnh nhân châu Á thường có cơ chế đột quỵ liên quan đến xơ vữa mạch máu, khác với bệnh nhân phương Tây, nghiên cứu PROSPR-SEA cho thấy tỷ lệ phục hồi tốt sau 3 tháng đạt 62%, cao hơn so với 46% của nghiên cứu HERMES - phân tích gộp sáu thử nghiệm lâm sàng lớn tại châu Âu và Hoa Kỳ. Về độ an toàn, tỷ lệ xuất huyết liên quan kỹ thuật trong PROSPR-SEA là 7,6%, cao hơn HERMES (4,4%) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Đáng chú ý, tỷ lệ tử vong trong PROSPR-SEA chỉ 7,6%, thấp hơn đáng kể so với 15,3% của HERMES, khẳng định hiệu quả và tính an toàn của can thiệp trong bối cảnh Đông Nam Á.

Điều trị kết hợp rTPA và lấy huyết khối: Cơ sở khoa học của chiến lược điều trị chuẩn

PGS Huy Thắng cho biết, đối với bệnh nhân đột quỵ cấp, đặc biệt là các trường hợp đến sớm trong vòng 4,5 giờ đầu, hiện nay có hai chiến lược điều trị có thể được cân nhắc: sử dụng rTPA trước, sau đó phối hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ; hoặc bỏ qua rTPA và tiến hành lấy huyết khối bằng dụng cụ ngay từ đầu. Trong giai đoạn 2020-2022, chiến lược bỏ qua rTPA từng được kỳ vọng sẽ giúp giảm nguy cơ xuất huyết, song hiệu quả thực sự vẫn còn nhiều tranh luận.

Để làm rõ vấn đề này, năm 2022 đã có 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) được công bố. Trong số đó, nghiên cứu DIRECT SAFE, với sự tham gia của Việt Nam và tỷ lệ bệnh nhân châu Á chiếm 46%, đã so sánh trực tiếp hai nhóm: lấy huyết khối bằng dụng cụ trực tiếp và điều trị kết hợp lấy huyết khối với rTPA. Kết quả đăng trên The Lancet cho thấy tỷ lệ phục hồi tốt ở nhóm điều trị kết hợp đạt 57%, trong khi nhóm lấy huyết khối trực tiếp chỉ đạt 34%.

Tiếp nối các kết quả này, nhóm nghiên cứu đã thực hiện phân tích tổng hợp sáu thử nghiệm lâm sàng, bao gồm 1.153 bệnh nhân được lấy huyết khối trực tiếp so sánh với 1.160 bệnh nhân được điều trị kết hợp lấy huyết khối và rTPA. Với giá trị OR khoảng 0,76, kết quả cho thấy thất bại trong việc chứng minh chiến lược lấy huyết khối trực tiếp có hiệu quả tương đương với điều trị kết hợp; nói cách khác, điều trị kết hợp mang lại hiệu quả lâm sàng cao hơn.

Các phân tích tiếp theo cho thấy, về độ an toàn, tỷ lệ xuất huyết ở nhóm điều trị kết hợp là 5,4%, so với 4,3% ở nhóm lấy huyết khối trực tiếp; sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trên cơ sở đồng thời xét đến hiệu quả và độ an toàn, các guideline hiện hành xác lập rằng điều trị kết hợp rTPA và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đối với bệnh nhân đột quỵ cấp trong cửa sổ 4,5 giờ được xem là chiến lược điều trị tiêu chuẩn.

Mở rộng giới hạn điều trị: Từ cửa sổ 24 giờ và có thể hơn thế nữa

Từ góc độ thực hành tại Việt Nam, PGS Huy Thắng nhấn mạnh rằng mốc thời gian 8 giờ là không phù hợp với thực tế. Dữ liệu tại Bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy thời gian nhập viện trung bình của bệnh nhân đột quỵ là khoảng 16 giờ sau khởi phát; tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong vòng 6 giờ đầu chưa đến 25%, đồng nghĩa với gần 75% bệnh nhân đã vượt quá cửa sổ kinh điển. Trong nhóm đến viện từ 6-24 giờ, tỷ lệ đến trễ chiếm 40,8%; nếu mở rộng cửa sổ điều trị lên 24 giờ, có thể tiếp cận và điều trị cho khoảng 65% tổng số bệnh nhân nhập viện.

Thực tế này lý giải vì sao tỷ lệ lấy huyết khối tại Việt Nam và nhiều quốc gia đang phát triển vẫn còn thấp, chỉ 6,6%, so với 46% ở các nước phương Tây như Úc. Từ năm 2019, Bệnh viện Nhân dân 115 đã thay đổi quy trình, triển khai lấy huyết khối trong cửa sổ 24 giờ. Nghiên cứu trên khoảng 150 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ phục hồi tốt đạt 46%, tương đương các nghiên cứu lớn như DAWN, DEFUSE và HERMES, trong khi các biến cố an toàn không ghi nhận sự khác biệt.

Không dừng lại ở đó, chuyên gia cũng đề cập đến nhóm bệnh nhân tắc động mạch thân nền. Trong nghiên cứu công bố năm 2024 trên Cerebrovascular Diseases với gần 200 bệnh nhân, dù 15% trường hợp hẹp động mạch nội sọ cần đặt stent, tỷ lệ phục hồi sau 3 tháng giữa nhóm hẹp nội sọ và nhóm tắc nguồn gốc tim gần như tương đương (45,5% so với 44,8%), không ghi nhận khác biệt đáng kể về xuất huyết.

Theo PGS Huy Thắng, giá trị vượt trội của lấy huyết khối được thể hiện rõ qua chỉ số number needed to treat: trong nhồi máu cơ tim cấp, cần can thiệp cho 20 bệnh nhân mới giúp thêm 1 người hồi phục, trong khi với đột quỵ tắc động mạch não giữa, chỉ cần 2,6 bệnh nhân đã giúp 1 bệnh nhân trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường - mức lợi ích cao nhất từng được ghi nhận trong y văn.

Từ các dữ liệu hình ảnh học tưới máu, nhiều bệnh nhân vẫn còn vùng nhu mô não có thể cứu vãn sau 24 giờ, đặt nền tảng cho các nghiên cứu mở rộng cửa sổ. Nghiên cứu công bố trên The International Journal of Stroke năm 2023 cho thấy tỷ lệ phục hồi tốt ở nhóm can thiệp sau 24 giờ là 50%, so với 55% ở nhóm trong 24 giờ, không khác biệt về xuất huyết và tử vong. Hiện nay, nhóm nghiên cứu đang tham gia các thử nghiệm mở rộng cửa sổ lên đến 72 giờ.

Bên cạnh yếu tố thời gian, chuyên gia cho rằng lõi nhồi máu lớn không còn là tiêu chí loại trừ tuyệt đối. Nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam trên khoảng 400 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ phục hồi tốt đạt 33%, và nếu chấp nhận đi lại với hỗ trợ, tỷ lệ đạt 54%, trong khi xuất huyết là 9,8% và tử vong 13,5%.

Từ những thông tin được trình bày tại hội nghị, cuối cùng, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng đúc kết: đối với bệnh nhân đột quỵ cấp trong cửa sổ 4,5 giờ, điều trị kết hợp rTPA và lấy huyết khối bằng dụng cụ là tiêu chuẩn hiện nay; cửa sổ 24 giờ chưa phải giới hạn cuối cùng và có thể tiếp tục mở rộng đến 72 giờ ở bệnh nhân phù hợp; đồng thời, bệnh nhân có lõi nhồi máu lớn không nên bị loại trừ tuyệt đối, bởi can thiệp vẫn có thể mang lại lợi ích thực sự về chức năng và sống còn.